Une courte histoire du validisme : DSM et catégories cliniques

Le validisme structurel de la société capitaliste s’appuie sur une médicalisation des souffrances psychiques des individus et développe de nombreux discours « scientifiques » pour justifier sa domination sur les personnes handicapées. Il importe d’analyser les catégories cliniques qu’a mises en place la psychiatrie afin de les resituer historiquement et socialement et de comprendre l’usage qui en est fait par le système validiste.

L’idéologie bourgeoise doit nier le caractère socialement construit des souffrances et « déficiences » des personnes handicapées. Elle doit nier le fait que les personnes ayant une sensibilité particulière sont invalidées, puis souffrantes, essentiellement à cause d’un facteur environnemental chaotique et délirant, en rien naturel et indépassable, et qui n’est rien d’autre que le social tel qu’il est synthétisé par la valeur et le travail abstrait. Autrement dit, l’idéologie bourgeoise doit nier un fait essentiel, tout simplement pour maintenir et consolider la société bourgeoise en tant que telle : elle doit nier le fait que les troubles dits « psychiatriques » développés par les individus accusent avant tout une société morbide, sa démence, son sadisme et son fétichisme aberrants, mais aussi le fait que ces souffrances annoncent avant toute chose la vérité élémentaire selon laquelle leur abolition doit supposer, non pas simplement des soins individualisés, mais aussi l’abolition de tout l’ordre social moderne totalitaire.

Une souffrance, lorsqu’elle apparaît, appelle l’abolition de la souffrance. L’ordre médical et social s’engage à abolir la souffrance. Mais le trouble dit « psychiatrique » est une souffrance qui devra interpeller cet ordre médical, puis finalement tout l’ordre social, de façon très radicale : il devient très explicite, lorsqu’on est confronté à cette souffrance individuelle spécifique, que seule la transformation radicale, et collective, de l’existant social, pourra la supprimer au sens strict. Tout ordre médical qui ne s’engagerait pas dans cette transformation révolutionnaire s’auto-contredirait (il affirmerait soigner cette souffrance, dans le même temps où il refuserait d’employer les moyens nécessaires pour la soigner, puis la supprimer). Parce que l’ordre médical bourgeois ne tient bien sûr pas du tout ce genre d’engagements révolutionnaires, il devra être accusé continuellement par cette souffrance qui exhibe son impuissance, son hypocrisie et sa duplicité. Cette dimension plus que subversive des troubles dits « psychiatriques », aptes à dévoiler par le fait la totale auto-contraction des systèmes cliniques et sociaux bourgeois, explique aussi peut-être, au moins en partie, pourquoi les « fous » furent aussi violemment réprimés, ou exclus, voire supprimés, au cours de la modernité capitaliste.

Le soin psychiatrique, comme soin déterminé par l’idéologie naturaliste bourgeoise, dispose d’outils, de moyens et de finalités qui sont structurellement marqués par le souci de masquer la dimension socialement construite des troubles ou des « déficiences » mentales, et par le souci de ramener ces troubles à des facteurs objectifs, organiques, physiologiques, chimiques, biologiques etc.
L’usage unidimensionnel et finalement réductionniste de la génétique, de la neurologie, puis de la psychopharmacologie, dans le champ psychiatrique, accompagne et favorise ces orientations. L’isolement physique des patients, dans les institutions spécialisées, est redoublé par une façon de déconnecter leur mal-être de la complexité sociale qui l’a pourtant favorisé, et cette déconnexion clinique se concentre très concrètement dans les diagnostics ou traitements chimiques médicaux qui cristallisent les théories naturalistes du cerveau, du comportement statistique, des gènes, etc.
Si l’on s’intéresse maintenant à l’évolution des catégories officielles (et « internationales ») du soin psychiatrique, on pourra définir une certaine périodisation, en ce qui concerne le développement de la dissociation rationaliste-validiste de la valeur. La valeur en évolution induit une évolution déterminée de cette dissociation spécifique de la valeur.

Dès 1952, corrélativement aux premiers développements psychopharmacologiques, un ouvrage de diagnostics officiels des troubles mentaux, est publié par l’Association américaine de psychiatrie (APA) : le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Le projet est lié au chapitre 5 de la Classification internationale des maladies, diffusée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1949. C’est ainsi que le DSM, d’abord états-unien, pourra s’internationaliser progressivement, imposant des critères unidimensionnels et nivelants du soin à toujours plus de pays (dans le même temps où les conditions de la réification sociale, et les synthèses sociales marchandes tendent à s’homogénéiser partout dans le monde).

Jusqu’à aujourd’hui, cinq ouvrages du DSM ont été publiés.

Les DSM I (1952) et II (1968) sont fortement influencés par la psychanalyse, et reprennent la distinction freudienne entre névrose et psychose (l’une et l’autre seraient des exagérations pathologiques d’un état normal). Essentiellement, c’est une dynamique de l’intensité des troubles qui est proposée. Le DSM II postulera, conformément à l’homophobie structurelle de la société bourgeoise de son temps, à la fois assignante et encadrante, que l’homosexualité serait un trouble pathologique. En 1974, l’APA retire cette mention homophobe des manuels, sous la pression de manifestations de défenseurs de la cause homosexuelle.

Le DSM III, en 1980, marque une rupture. Le psychiatre états-unien Robert Spitzler, à l’origine du DSM III, développe une classification des troubles mentaux comportementaliste et biomédicale, se voulant athéorique, apolitique, neutre et objective. La psychanalyse est abandonnée, et les critères quantitatifs, censés garantir la fiabilité des diagnostics, sont favorisés. Ces évolutions cliniques sont corrélatives à l’émergence de l’ère dite « néolibérale », qui tend à responsabiliser et à atomiser toujours davantage les individus, sur le plan de la consommation ou du travail, mais aussi sur le plan médical. Le naturalisme et l’objectivisme idéologiques se durcissent, dans le même temps où les prises en charges keynésiennes étatiques se dissolvent, et dans le même temps où les luttes collectives émancipatrices s’amenuisent. La tendance à nier toute dimension sociale des troubles augmente, au profit d’une notion quantitative, statistique, du comportement (coupé de tout ancrage historique et social spécifique), et la réduction de la souffrance à des mécanismes chimiques ou cognitifs abstraits, fonctionnels, s’aggrave.

En guise d’introduction au DSM III, Spitzer mettra en exergue cette citation d’Alice au pays des merveilles : « À quoi leur sert d’avoir des noms, demanda le Moucheron, s’ils ne répondent pas à ces noms ? — À eux, ça ne leur sert à rien, dit Alice, mais c’est utile, je le suppose, aux gens qui les nomment. Sinon, pourquoi les choses auraient-elles des noms ? » Cette citation dévoile le projet psychiatrique de la modernité tardive de façon éloquente : toujours plus, les patients qui seront nommés, ou catégorisés, seront dépossédés par de tels noms, catégories, et l’usage de tels noms, de façon assumée, renverra à la propriété exclusive d’un ordre clinique et social qui doit essentiellement encadrer la pathologie psychique, potentiellement « déviante » (mais qui ne voudra jamais, bien sûr, abolir à la racine ses conditions sociales d’émergence).

Les DSM IV (1994) et V (2013), radicaliseront ces tendances, et multiplieront les catégories psychiatriques.

Dans son ouvrage de 2016, Psychiatric Hegemony: A Marxist Theory of Mental Illness, Bruce Cohen effectue une analyse matérialiste historique, et anticapitaliste, du DSM I jusqu’au DSM V. Les faits qu’il met en avant seront susceptibles de définir plus précisément l’évolution de la domination rationaliste-validiste, de 1952 jusqu’aux années 2010. Bruce Cohen montre que la psychiatrie inscrite dans les DSM définit toujours plus les normes socialement acceptables dans la sphère du travail, à l’école, dans la sphère privée, et dans la vie personnelle, dans le même temps où elle masque d’autant mieux sa dimension politique de contrôle, en définissant idéologiquement quelque « objectivité scientifique » des troubles. Cette évolution correspond à une dynamique d’atomisation et de responsabilisation individuelles induites par le processus capitaliste de crise, et par une crise globale du travail, qui s’aggrave à partir des années 1970. Au fil de ce procès, on assiste également à une pathologisation toujours plus assignante de toujours plus d’aspects de la vie, qui n’étaient pas soumis, auparavant, aux évaluations psychiatriques.

Comme le montre Bruce Cohen, la terminologie psychiatrique liée au travail évolue notablement : on passe de 10 mentions dans le DSM I à 40 mentions dans le DSM V. Les exigences postmodernes liées à la flexibilité et à la mobilité du travail, les injonctions relatives à l’auto- surveillance, à l’auto-gestion de l’exploitation, mais aussi l’essoufflement des luttes sociales d’ampleur, engagent progressivement l’explication psychiatrique de toujours plus de souffrances au travail. En individualisant la question de la souffrance au travail, l’ordre psychiatrique sert un projet social qui consiste à nier les disparités de pouvoir au sein du monde du travail. Chaque travailleur atomisé tend d’abord à remettre en cause sa santé individuelle, s’il est confronté à un trouble lié au travail, au lieu d’envisager les facteurs sociaux de ces troubles, et au lieu d’envisager des luttes collectives et confrontations révolutionnaires susceptibles d’abolir la souffrance de la réification en général.

Dès 1980, les diagnostics relatifs à la phobie sociale apparaissent également dans le DSM. Comme l’explique Bruce Cohen, cette évolution pourra déboucher sur la pathologisation de la timidité, de l’inhibition, facteurs de plus en plus « handicapants » dans une société défendant toujours plus l’auto-promotion individuelle, la pensée positive, le développement personnel au travail, etc. (selon une logique de responsabilisation personnelle). Les violences sociales, psychiques et symboliques, que subit tout individu sensible et empathique face à un ordre toujours plus psychopathique, affichant un large sourire humiliant et « compétent » lorsqu’il s’agit de licencier et de détruire des vies, produisent des inhibitions et malaises réels, qui tendront néanmoins toujours plus à être ramenés, par les diagnostics psychiatriques officiels, à des déficiences individuelles pouvant être corrigées via des soins individuels adaptés (on n’envisagera pas une seule seconde, ici, l’abolition pure et simple de la psychopathie sociale en tant que telle, mais on tentera au contraire de la protéger, en responsabilisant ceux qui ne s’y adapteraient pas ; pourtant, c’est bien l’abolition de cette psychopathie réifiante, supposant prises de conscience et luttes collectives, qui est le plus urgent, si seulement il s’agit de supprimer la souffrance).

L’idéologie psychiatrique inscrite dans les DSM tendra aussi à pathologiser l’enfance, éventuellement « inadaptée » en milieu scolaire. Les violences scolaires structurelles, liées à des écarts sociologiques entre élèves, liées à l’enjeu formel scolaire moderne de la formation d’une force de travail exploitable dans le futur (soit à l’enjeu de la formation en vue de la réification future), liées à une assignation catégorisante de la jeunesse à la sphère de ce qui est encore hors-valeur, sont niées d’emblée lorsqu’il s’agit d’individualiser et de pathologiser les « troubles scolaires ». Dans la société états-unienne, qui révèle des structures plus globales, au début du XXème siècle, l’enfant « inadapté scolairement » serait « l’imbécile moral » ; dans les années 1920, il serait affecté par une « encéphalite léthargique » ; dans les années 1950, il souffrirait d’« hyperkinésie » ; dans les années 1970, il souffrirait d’un « dysfonctionnement minime du cerveau » ; aujourd’hui, il développerait un TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité).

Le TDAH, très diagnostiqué aux Etats-Unis, traduit un souci de contrôle évident, en tant qu’il pathologise et médicalise le comportement « indiscipliné » des enfants dans les salles de classe. Il ne s’agira jamais, selon ces évaluations clinique idéologiques, d’abolir les conditions sociales objectives réifiantes qui font de la sphère scolaire une sphère de reproduction des inégalités, et de préparation à la réification et à la dépossession du lien social, faisant potentiellement violence aux enfants et aux jeunes les plus sensibles ou les plus défavorisés, mais il s’agira simplement d’individualiser et de médicaliser les problématiques, non pas pour protéger l’enfant de l’ordre sadique, mais pour protéger l’ordre sadique des ces enfants turbulents… à réintégrer (aberration pure).

Bruce Cohen note qu’on passera de 8 catégories psychiatriques liées à la jeunesse, dans le DSM I, à 47 catégories, dans le DSM 5. L’ère postmoderne tend à barbariser les atomisations individuelles fonctionnelles dans le monde du travail, et elle barbarise corrélativement, en toute logique, les violences et assignations soumettant l’enfance, à mettre au travail.

Concernant la répression psychiatrique des femmes, il faut déjà noter que, dès le début du XXème siècle, les femmes résistant aux assignations patriarcales subissaient des hospitalisations d’office, des chirurgies mutilantes, et d’autres mesures punitives sous couvert de « traitement ». Au fil du développement du capitalisme industriel, la psychiatrie pourra assigner les femmes à la « faiblesse de l’esprit », mais aussi déterminer des critères de la « féminité respectable », réduisant les femmes à la fonction maternelle, compassionnelle, domestique. Les femmes dites « déviantes », ne correspondant pas à ces critères, en particulier les femmes issues de la classe ouvrière, furent massivement enfermées, au nom du soin psychiatrique.

La barbarisation de la dissociation sexuelle-patriarcale de la valeur, et le développement de la « double socialisation » des femmes, à l’ère postmoderne, induit un surcroît de pathologisation des comportements féminins « inadaptés » : Bruce Cohen constate ainsi qu’il y avait 4 catégories diagnostiques féminisées dans le DSM I, là où il y en aura 24 dans le DSM V. Dans le même temps où les femmes accèdent plus massivement au salariat, les fonctions capitalistes patriarcales doivent les soumettre plus strictement à la vie du foyer et à la famille, au fil du développement des « doubles socialisations » féminines.

La pathologisation psychiatrique des femmes défendra l’hétéronormativité, individualisera les souffrances féminines, et tendra de ce fait à empêcher les luttes collectives anti-patriarcales.

La pathologisation de la protestation tendra également à s’intensifier, entre 1952 et 2013. Les attitudes de luttes ou de résistances, face au sadisme morbide, fétichiste et destructeur, de la modernité capitaliste, qui sont a priori raisonnables et saines (puisqu’elles dénoncent un monde malsain), tendent néanmoins toujours plus à être définies comme « troubles paranoïaques », « déficiences », « délire de persécution », par l’ordre clinique. De façon extrêmement cynique, l’ordre social fétichiste et clinique détermine sa folie meurtrière et réifiante, ainsi que tout individu apte à la supporter ou à collaborer à son développement, comme état normal ou sain, et il définit tout individu qui viendrait raisonnablement la remettre en cause comme étant dérangé, malade, etc. Le contrôle et la soumission par le soin psychiatrique des individus révolutionnaires ou subversifs est d’autant plus efficace lorsqu’il prend cette forme clinique. L’infantilisation et le déni d’humanité qui accompagnent ces assignations neutralisent et décrédibilisent les luttes sociales de façon plus efficace que les répressions brutales, policières ou militaires.
Bruce Cohen constate que le nombre de mots/phrases relatifs à la protestation est passé de 11 dans le DSM I à 80 dans le DSM III, puis à 201 dans le DSM V.
Des courants psychanalytiques, ou des psychiatres dénonçant l’approche statistique ou quantitativiste des catégories cliniques purent s’opposer à la dérive comportementaliste ou athéorique du manuel (dès le DSM III), mais cela n’empêche pas le fait qu’il est aujourd’hui massivement utilisé pour décrire et prescrire dans les champs de la psychiatrie postmoderne, au niveau international.

Au niveau structurel, ces évolutions du soin et des catégories psychiatriques traduisent les évolutions sociales liées à la crise du travail (dès les années 1970), et à l’individualisation du lien social, aggravant le fétichisme marchand, la naturalisation des catégories capitalistes, et les dissociations internes à la logique du travail abstrait.

Benoît Bohy-Bunel

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